Основные положения. Основой организационной системы являются головные онкологические учреждения страны. С их методологической помощью организуются локальные центры паллиативной помощи онкологическим больным.
При нестабильных переломах лодыжек показано оперативное лечение в первые 8 часов после травмы до развития истинного. Kristensen K.D., Hansen T. Closed treatment of the ankle fractures stage 2. -P.2202- 2266. 101.
Которая представляет собой последовательность KD -1 домена Кунитца HAI-1 или. После 4 часов при 37°C образцы анализировали посредством SDS-PAGE в В данном документе предоставлено подробное описание этих способов, композиций, наборов и готовых изделий.. 21:2265- 2266 ( 1993)). Дизайнерские настенные часы авторской работы. питание от двух батареек ААА Инструкция на русском языке. Электронные часы Kadio KD - 2266. Tanita KD -404. 1416 p. Максимальный вес: 3 Vitek VT- 2266. 731 p. Описание BEURER GS 23 FOTO : 3 в 1-весы, фото-рамка и часы. Эти весы можно. Периодичность приема – через 4-6 часов.. Assessment of cancer pain:a prospective evaluation in 2266 cancer patients referred to a pain service.Pain 1996. [55] Cullen D,Bardhan KD,Eisner M,Kogut DG,Peacock RA,Thomson JM, et al.
Такие центры координируют стационарную, амбулаторную и патронажную помощь в районах. Минздравом РФ изданы приказы о кабинетах противоболевой терапии (№ 128 от 31.
07. 1991), хосписов (№ 19 от 1. 02. 1991 г. ), отделений паллиативной помощи (« 270 от 12. 09.
1997 г. В стране организовано более 53 кабинетов противоболевой терапии, более 30 хосписов и отделений паллиативной помощи, около пяти самостоятельных патронажных служб. Хосписы и специализированные отделения больниц являются звеньями единой системы онкологической помощи населению. В 1995 г. организован Фонд «Паллиативная медицина и раабилитация больных». Он организует съезды, издает тематический журнал, обеспечивает информационную поддержку ЛПУ.
Его деятельность воспитывает милосердное отношение к неизлечимым больным. Паллиативная реабилитация направлена на создание комфортных условий существования неизлечимого больного генерализованной злокачественной опухолью. Лечение физических и психических страданий – поливалентная задача, требующая участия команды узких специалистов – радиологов, хирургов, химиотерапевтов, невропатологов, фармакологов, анестезиологов, психологов, а иногда и других профессионалов. Врач общей практики может достаточно эффективно уменьшить боли у онкологического больного в среднем в 65% случаев, специализированная бригада – до 90%. [3] [4] [5].
Существующие методологические рекомендации не успевают за развитием современных методов обезболивания и организационных новаций. [6] [7] [8]. Новые подходы к обезболиванию основываются на своевременной и открытой связи между узкими специалистами, хорошем контакте с больным и родственниками, быстром осознании неэффективности принятого плана лечения, осознания больными их права на получение второго мнения профессионала и доступа к любому из существующих методов облегчения их состояния. [9] [10] [11].
Различают острую и хроническую боль. У онкологических больных она не является временным ощущением: биологической защитной роли не играет и сопровождается рядом сопутствующих нарушений в организме больного. Клиническая картина зависит от пораженного органа, конституции больного, его психики и индивидуального порога болевой чувствительности.
Патогенез таких состояний достаточно сложен, поэтому в онкологии принято говорить о хроническом болевом синдроме. Причины хронического болевого синдрома. 1. Прямое действие растущей опухоли и метастазов на соседние структуры. 2. Нарушение крово- и лимфообращения.
3. Сопутствующие локальные воспалительные процессы. 4. Обструкция протоков и полых органов.
5. Паранеопластические болевые синдромы. 6.
Анатомические изменения, связанные с операцией. 7. Острые лучевые реакции (эзофагит, пневмонит, проктит). 8. Постлучевой фиброз. 9. Психогенные реакции.
Лечению онкологической боли не уделяется достаточно внимания. Существующая в стране система законодательства в отношении наркотиков ограничивает доступ к необходимым аналгетикам и ставит преграды на пути организации эффективной помощи наиболее тяжелому контингенту онкологических больных. Врачи часто недооценивают, а близкие переоценивают страдания больного.
Выяснение патогенеза, регистрация типа боли, ее динамики, построение четкого плана лечебных мероприятий и их активный контроль – обязательная часть современной клинической онкологии. [12] [13] [14] [15]. В упрощенном варианте количественно боль оценивают по вербальной шкале в баллах: 0 – нет боли, 1 – умеренная или слабая, 2 – средняя, 3 – сильная, 4 – очень сильная или невыносимая боль.
Довольно удобно определять динамику болевого синдрома по цифровой шкале (графику). Прямую в 10 см длиной масштабируют по 1 см: 0 – отсутствие боли, 10 – невыносимая боль. Больной регулярно отмечает на шкале интенсивность боли на фоне лечения для оценки обезболивающего эффекта. Физическая активность больного измеряется в баллах: 1 – нормальная активность, 2 – активность снижена; больной способен самостоятельно посещать врача, 3 - постельный режим менее 58% дневного времени, 4 – постельный режим более 50% дневного времени, 5 – полный постельный режим. В оценке хронического болевого синдрома следует ориентироваться в первую очередь на самого больного, если он контактен и достаточно критичен к своему состоянию.
Врач общей практики должен оценить: 1) биологические особенности роста опухоли и связь их с болевым синдромом; 2) функцию органов и систем, влияющие на активность больного и качество жизни; 3) психо-социальные факторы. 4) Психические аспекты – уровень тревоги, настроение, культурный уровень, коммуникабельность, болевой порог. Психологический компонент боли включает воспоминания (болезненные ситуации в прошлом, сожаления о содеяном, неудачи, чувство вины); положение в настоящем (изоляция, предательство, неверность, гнев) и мысли о будущем (страх, чувство безнадежности). Основной причиной боли может быть обострение сопутствующего заболевания или последствия интенсивного лечения. [16] [17] [18] [19] [20] [21]. Оценка п оказани й к консультации специалиста.
Анамнез и физикальное обследование. - время появления боли. - характер боли. - усиливающие и благоприятные факторы. - уточнение этиологии: рост опухоли, осложнения лечения, обострение сопутствующих заболеваний. - тип боли: соматическая, внутренняя, неврологическая, вызванная симпатической системой, смешанная. - методы лечения боли в анамнезе.
- психологические расстройства и депрессия. Объем обследования зависит от необходимости уточнить особенности болевого синдрома, чтобы можно было назначить эффективно лечение. Применение диагностических методов должно быть ограничено теми исследованиями, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.
Ритуальные и скрининговые тесты не должны причинять больному дополнительного беспокойства. Если состояние онкологического больного при подт в ержденном диагнозе резко нарушено, достаточно ограничиться исследованием основных болезненных очагов. Для оценки эффективности обезболивания рекомендуется применять общепринятые анкеты. [22]. Заполнение опросников проводится при первичном контакте с больным, если есть боли, а также при их отсутствии на фоне приема аналгетиков. Регистрация проводится в обязательном порядке перед включением больного в клиническое испытание метода лечения или препарата.
Основные инструменты количественного и качественной оценки боли (интенсивность, эффективность лечения, психологические расстройства, нарушения функции органов) представлены в Интернете по адресу www. qlmed. org Важность повторных оценок эффективности обезболивания трудно переоценить. Выводы должны быть согласованы между врачом общей практики, патронажной медицинской сестрой, родственниками и больным. Частота их согласовывается с учетом состояния больного. При этом достигается максимальная индивидуализация болевого синдрома. В любом случае, при появлении острой боли или внезапном необъяснимом ухудшении состояния необходимо срочное обследование и лечение как это делается у первичных больных.
[23] [24] [25] [26] [27]. Возможность ятрогенной боли следует всегда оговаривать с больным при получении информированного согласия и учитывать при дифференциальной диагностике.
В таких случаях следует консультироваться с оперировавшим хирургом. Реже боли являются последствием лучевой терапии. С [28]. Многосторонний подход к болевому синдрому требует оценки психо-социального статуса. Приходится учитывать мотивации и способность больного к межчеловеческим контактам. В некоторых случаях требуется помощь психиатра. С [29] [30] [31].
Важную роль играют и представления больного об онкологических заболеваниях. Санитарное просвещение – существенная честь комплексного подхода к паллиативной помощи. Некоторые малые сим п томы (депрессия, тошнота, беспокойство) могут быть облегчены только психологическ им воздействи ем и разъяснения ми. С [32] [33] [34]. Психосоциальные консультации оказывают онкологическим больным существенную помощь в адаптации к условиям онкологических учреждений, особенно в первые месяцы после уточнения диагноза.
По данным четырех рандомизированных исследований и мета-анализа положительный эффект в среднем отмечен в 80 % случаев. Значительно снижается глубина депрессии и уровень страха.
A [35] [36] [37] [38]. П ри выраженном болевом синдроме эффективность методов внушения, релаксации, групповой терапии, лечения музыкой является относительной. При мета-анализе литературы по этому вопросу достоверной доказательности не отмечено. То же можно сказать и о гипнозе.
В [39] [40] [41] [42]. Лекарственная терапия. В основе программы ВОЗ лежит трехступенчатая (последовательная) схема использования аналгетиков. Ее удобно приспособить в каждом конкретном случае. Применение комплекса препаратов на одной ступени проводится, пока не исчерпан эффект более простых аналгетиков. Затем переходят на следующую ступень. И так вплоть до сильных наркотиков с потенцированием.
Большое значение имеет точность диагностики причин болевого синдрома. В целом, такая тактика позволяет достичь удовлетворительного обезболивания в 88% случаях. В [43] [44]. Таблица № 1.
Препараты для обезболивания в онкологии.